Cadastro de Prestador de Serviço

Você que é cuidador(a), cadastre-se agora e faça parte do banco de profissionais da Central Cuidado.

1. Identificação pessoal

Nome completo* Nome social Data de nascimento Peso Altura RG CPF Nome do pai Nome da mãe

2. Contato

E-mail Celular / WhatsApp* Telefone para recado

3. Endereço

Endereço completo CEP

4. Dados profissionais

Possui MEI ativo? CNPJ do MEI Escolaridade

5. Formação na área de cuidado

Curso de cuidador de idosos Instituição Ano de conclusão Cursos de capacitação / especialização

6. Experiência profissional Descreva brevemente sua experiência

7. Referências profissionais

Referência 1 - Nome Referência 1 - Telefone Referência 1 - Relação Referência 2 - Nome Referência 2 - Telefone Referência 2 - Relação

8. Perfil de pacientes com os quais possui experiência

Idosos independentes Idosos acamados Cadeirantes Pacientes hipertensos Pacientes diabéticos Pacientes com demência Alzheimer Depressão Bipolaridade Pós-internação hospitalar Epilepsia / crises convulsivas Crianças

9. Procedimentos que possui experiência

Banho de leito Troca de fraldas Transferência cama/cadeira Administração de medicamentos via oral Alimentação por sonda nasoenteral Alimentação por gastrostomia Aferição de sinais vitais Verificação de glicemia capilar Curativos simples Cuidados com colostomia

10. Perfil profissional

Qualidade 1 Qualidade 2 Qualidade 3 Melhoria 1 Melhoria 2 Melhoria 3

11. Declaração Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e estou ciente do modelo de prestação de serviço (MEI).

Ao enviar, seu cadastro será analisado pela equipe da Central Cuidado.